Олег Тогоев — Кандидат медицинских наук, педиатр, медицинский директор GMS Clinic.

Если у вас нет времени прочесть весь текст сейчас, мы сделали его краткую версию. 

Олег Олегович, предлагаю начать беседу с вопроса о «доказательной медицине», которая, как я знаю, в круге ваших особых интересов. Расскажите, пожалуйста, об особенностях этой практики, и о том, как она помогает избегать ошибок медицинского характера? 

Этот подход к медицинской практике начал формироваться на Западе в еще в 1970-х и сегодня является официальной доктриной здравоохранения практически во всем мире. В нашей стране также появляются клинические рекомендации, основанные на выводах доказательной медицины.

Если объяснять “на пальцах”, то это попытка уйти от медицины как искусства и приблизить ее к науке. Доказательная медицина основана на результатах научных исследований и опросов, то есть собранных с их помощью статистических данных, доказывающих или, наоборот, опровергающих целесообразность использования различных методов диагностики, назначения препаратов при той или иной болезни. Цель подобного подхода — дать врачам возможность руководствоваться научно обоснованными фактами, правилами, при принятии каких-либо клинических решений. Например, какое точное количество препаратов принимать пациенту при гипертонии, в каких дозах и на какой срок назначать ингаляторы при бронхиальной астме, нужны ли в принципе сиропы при лечении кашля и даже в каких случаях показана трансплантация почки.

 Получается, это самый объективный из медицинских подходов?

Сложно сказать. Известно, что для “покрытия” доказательной медициной всех более-менее важных клинических вопросов требуется подготовить порядка 30 тысяч документов, однако, на данный момент их всего около 3 тысяч. А ещё в дверь стучит персонализированная медицина — в рамках этого метода препараты будут назначаться с еще более высокой точностью также на основании научных данных, но не статистических, а, скажем, генетических. Например, если сегодня всем больным с фибрилляцией предсердия рекомендуют, условно, принимать аспирин, то через некоторое время можно будет исследовать ген восприимчивости к лекарству и понять, что конкретно этому пациенту аспирин не поможет, и необходимо назначить альтернативное лечение.

Но, безусловно, доказательная медицина как огромный массив накопленных за десятилетия знаний — очень важна. Эти знания двигают науку, обогащают и расширяют наше представление о медицине и человеке в целом.

Вы проходили стажировку в США в Госпитале Св. Иуды. Насколько отличается подход к лечению детей в Америке от того, который принят у нас?

Отмечу, что это был детский гематологический госпиталь. А гематология и онкология построены именно на доказательной медицине, и это дает поразительные результаты. Например, в девяностых годах рекомендации по лечению острого лейкоза, разработанные в Германии и США, “привезли” в Россию. После внедрения этих протоколов в нашей стране выживаемость при остром лейкозе выросла в 4 раза — до 80%!

 Что касается общей медицины и педиатрии в частности, то сложилось ощущение, что врачи США придерживаются принципа “все здоровы, пока не доказано обратное”. В России же всё ровно наоборот — “все больны, пока не доказано обратное”. У нас принято назначать много лекарств, обследовать человека, копаться, находить причину, а в Америке подход более синдромный, то есть доктора предпочитают не делать лишних обследований. И тот и другой метод, на мой взгляд, имеют равные преимущества и недостатки. Российский -более дорогой, но, наверное, более социально направленный, потому что пациента обследуют тщательнее, хотя всегда ли нужны лишние хождения по врачам? Американская школа более легкая: чувствуете боль — примите таблетку, будет хуже — придете на прием повторно, не будет — не приходите. И большинству пациентов не бывает хуже — они, действительно, выздоравливают.

 Пример: ребенок заболел, у него кашель и насморк, температура, вирусная сыпь. Российские врачи будут искать вирус, брать анализы и назначать иммуностимулирующие препараты (кстати, доказательная медицина говорит, что иммуностимулирующие препараты не помогают, и в этом я с ней согласен). В американских клиниках в подобной ситуации не будут брать кровь на анализ — в этом нет необходимости, потому что вирусные инфекции проходят сами собой. И здесь мне ближе американский подход: если заболевание проходит самостоятельно, то часто нет смысла докапываться до того вируса, который его вызвал. Но, конечно, нельзя терять бдительность, чтобы не пропустить признаки более тяжелой болезни.

 … и решение, какой из подходов применять в данный момент, всегда остается за врачом?

Ваш вопрос связан с давним спором: что есть медицина — искусство или наука. Когда врач решает следовать клиническим рекомендациям — это наука и технология. Когда полагается на собственный опыт и, возможно, интуицию — это искусство. В искусстве ценится уникальность и индивидуальность, а в науке — нет, она должна полагаться на стандарты. Поэтому приходится работать, то так, то эдак.

Например, ребенок заболел гриппом: какие “мероприятия” назначат специалисты, придерживающиеся “классических” и “доказательных” методов?  

В международных рекомендациях, сказано, что единственное средство, спасающее от гриппа, — прививка. Однако, если ребенок уже болеет, то необходимо применять препараты «Тамифлю» и «Реленза», а также парацетамол для снижения температуры и обильное питье.

В “классической” медицине сначала исключают ОРЗ, потому что грипп часто принимают именно за него. Далее — назначают некие “домашние” средства (чеснок, мед, черную редьку, прогревание ног, ингаляции с “Ессентуками” или соленой водой, горчичники) и одновременно медицинские: таблетки и микстуры от кашля, капли в нос, иммуностимуляторы. Да, все это помогает ребенку легче перенести гриппозное состояние, но не сократит продолжительность болезни.

 Нет других лекарств, кроме доказанных «Тамифлю» и «Релензы», сокращающих грипп. И лично я предложу принимать именно их, если у ребенка диагностирована эта болезнь в первые 24 часа. Однако, если время ушло, я назначаю лекарства для контроля за температурой — «Панадол» или «Нурофен», капли в нос и питье. От кашля — ингаляции с физраствором или горячее молоко, которое успокаивает кашель (но если кашель совсем уж тяжелый, не дает спать, то рекомендую «Синекод»). Больше ничего.

 Иногда родители спрашивают меня, можно ли применять гомеопатию. И я отвечаю, что это будет бесполезно, к тому же дети рискуют получить аллергическую реакцию.

 Другими словами, самолечение — это ошибка? К каким последствиям может привести неправильно подобранный “народный” метод или препарат?

 Я не вижу большой проблемы в самолечении: родители, в большинстве своем, — здравомыслящие люди, которые способны самостоятельно вылечить ребенка школьного возраста, заболевшего ОРЗ. Нет смысла вести к врачу ребенка с насморком и болью в горле, как у всех его одноклассников: пусть он спокойно лежит дома, смотрит мультфильмы, пьет «Панадол», а через три дня, мы точно знаем, он поправится. Это нормально.

Не нормально, когда родители применяют слишком много препаратов или самостоятельно назначают антибиотики. В аптеках не имеют право продавать подобные сильнодействующие препараты без рецепта врача, однако продают. Например, я недавно слышал, как аптекарь предложил «Аугментин» -антибиотик для лечения инфекций -посетителю, с которым говорил через окошко всего 30 секунд: “…вот, возьмите Аугментин, мне в том году помогло”. Это полнейшее безобразие. На Западе, кстати, за этим строго следят: вам ни за что не продадут антибиотик без рецепта.

Однако ошибки во время диагностики, лечения или профилактики болезни у ребенка могут совершать и врачи, что это за ошибки и как их вовремя заметить?

 Главная ошибка заключается в том, что можно недооценить или, наоборот, переоценить симптомы, например: не заметить сыпь или услышать хрипы, которых на самом деле нет, назначить лишние рентген, анализ крови, экстренную госпитализацию при высокой температуре.

Кстати, в последнем случае (если мы говорим о детях, старше 6 лет) доказательная медицина советует переждать ровно 72 часа — скорее всего за это время лихорадка сойдет на нет. Я, следуя проверенным рекомендациям Американской Академии Педиатрии, которые были опубликованы еще в 2002 году, ни разу не делал ребенку Анальгин внутримышечно, никогда не было нужды, потому что температура прекрасно снижается свечками и сиропами — у нас нет задачи сразу ее нормализовать, необходимо лишь немного понизить, чтобы ребенок смог поесть, поспать и в целом легче перенести лихорадку. Но если по истечении трех суток температура продолжает держаться, тогда да — необходимы анализы и, возможно, госпитализация.

Я также считаю ошибкой небрежно составленный рецепт, в котором не указана дозировка лекарства или длительность его приема, или назначение препарата, которого просто нет в аптеках, а мама, сбиваясь с ног, бегает по всему городу в его поисках.

Получается, что ошибки на этапе диагностики могут перерасти в ошибки в процессе лечения?

Разумеется, если ошибка закралась в самом начале, то дальше доктор идет по ложному следу. Это в принципе свойственно человеческой психике — абсолютно всем, на всех континентах: свойственно принимать очевидную причину за истинную, хотя это не всегда совпадает, искать простое объяснение “сложным” вещам.

Например, педиатр осматривает ребенка, у которого температура и сопли, и насчет последнего симптома бабушка роняет фразу: “…у него всегда так, потому что аденоиды, он под наблюдением ЛОРа”. А дальше, как в анекдоте: “Правда ли что, Рабинович выиграл в карты 1000 долларов? Правда, но не в карты, а в кости, не 1000 долларов, а 100 рублей, не выиграл, а проиграл, не Рабинович, а Раппопорт. А в остальном, да, все верно”. Так и здесь: начинаешь разбираться, оказывается, что не под наблюдением, а “как-то раз чуть ли не мимо шли и решили показаться, оказалось, что небольшие аденоиды”. Но врач может и не разобраться, принять аденоиды за аксиому и пропустить, скажем, пневмонию. Просто не хватает времени.

Особенно у участковых врачей: они работают в жестких условиях, когда только зашел к пациенту и уже пора обратно. Играет роль и фактор усталости.

Существует технология принятия клинических решений и избегания ошибок: сначала оцениваются симптомы болезни, потом делается дифференциальный диагноз и затем, за редким исключением, остается один верный диагноз. Врач должен пройти все эти этапы.

Объясню на бытовом примере: если вы хотите ввинтить шуруп в стену, то нужно выполнить несколько последовательных действий — подобрать шуруп, разметить стену, просверлить дырку в стене и только затем ввинтить шуруп. Нельзя сначала сделать дырку, а потом разметить стену, сначала просверлить дырку, а потом подбирать шуруп, вы точно в чем-то ошибетесь.

На консилиумах по сложным медицинским случаям, организуемых в нашей клинике, мы строго следуем технологии принятия медицинских решений, и это дает отличные результаты.

Так и педиатр. Если он слышит кашель, то должен задать несколько вопросов: в течение какого времени длится, какие препараты для его лечения уже принимаются, есть ли у ребенка аллергия или астма. Однако всего этого можно не спросить, потому что у врача нет времени, он может быть уставшим, а мама называет симптом кашлем, исходя из каких-то собственных представлений, наконец, с ребенком может быть няня, которая вообще не в курсе его прежних болезней…

Европейская ассоциация по медицинской коммуникации советует врачам по завершении беседы с пациентом, обязательно задать “контрольный” вопрос: “Вас беспокоит что-нибудь еще?” И ответом на это “что-нибудь еще” может быть самая главная информация. Например, во время расспросов врача мама сосредоточилась на кашле, но совсем забыла сказать, что ребенок недавно контактировал со своим дедушкой, у которого туберкулез.  

Как же родителям уберечь своих детей от врачебных ошибок? Не бояться уточнять информацию, обращать внимание доктора на определенные симптомы, прямо говорить, что лекарство не помогает, как?

 Как мы говорили ранее, среди самых распространенных причин ошибок — нехватка времени. Поэтому, в первую очередь, попробуйте поставить себя на место врача: если вас предупредили, что участковый педиатр приедет к вашему ребенку в 8 вечера — после всех вызовов за день, то нужно понимать, что врач в 8 вечера — это уже не тот врач, что в 9 утра, это другой человек, действительно уставший, принимающий решения буквально на автомате. Тем более, если в городе эпидемия гриппа и он уже видел похожие симптомы много раз. В подобной ситуации лучший выход — перенести вызов на следующее утро, врач выйдет на работу с новыми силами, плюс накопится некая статистика, как ребенок болеет и что с ним происходит.

Я также советую перед встречей с врачом подготовить список вопросов и затем все их задать, сделать своего рода чек-лист и четко ему следовать. Иначе может случиться, что мама задала много вопросов, но не узнала главного — что делать, если лекарство не поможет. А сам доктор может и не акцентировать на этом внимания, для него решение очевидно.

Одновременно со списком вопросов, можно составить и список симптомов.

Создать максимально комфортные условия для работы врача также важно. Например, не разговаривать по мобильному телефону, что чаще всего случается с папами. Этот момент многие просто игнорируют, и писать об этом бесполезно (в нашей стране есть даже штрафы за разговоры по телефону за рулем, но все на это плевали, хотя известно, что это может привести к аварии и даже гибели). Лишняя суета мешает специалисту сосредоточиться, ему необходимо время и условия, чтобы подумать и понять, что происходит.

Иногда есть смысл приехать с ребенком в клинику самому, не бояться, что вы его простудите в автомобиле, этого не случится. В клинике можно без отлагательств решить большинство вопросов, например, сдать анализ крови, мочи, сделать рентген, если потребуется. Не ждать врача, который едет, ведь часто это профанация: ну послушает он ребенка и наверняка предложит дополнительное обследование, которое все равно возможно только в клинике. Опять потеря времени, растет риск пропустить что-то серьезное.

И, конечно, никогда не ставьте диагноз своему ребенку с помощью интернета.

И если возвращаться к профилактике и прививкам от гриппа: некоторые родители опасаются их делать, уверены, что ребенок может заболеть именно после вакцинирования…

Повторюсь, согласно международным исследованиям, единственное гарантированное средство, спасающее от гриппа, — прививка. Американская академия педиатрии рекомендует вакцинировать от гриппа детей до 5 лет в обязательном порядке. После 5 и до 65 лет (при условии, что человек не болеет астмой, диабетом, хронической пневмонией, у него нет вич-инфекции или не удалена селезенка — таким вакцинироваться нужно каждый год) — по желанию, в этом возрасте вероятность не заболеть гриппом данном конкретном году равна 85%. В любом случае родители заблуждаются, если думают, что именно вакцинирование может стать причиной гриппа.

Фото: GMS Clinic